Классификация и анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии

Анализ публикаций 154 авторов, выполнивших 94 718 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) и собственный опыт (более 650 операций) позволили попытаться систематизировать причины осложнений ЛХЭ.

При составлении классификации причин возможных осложнений мы стремились отразить не только степень их тяжести, но и этапность.

Осложнения при ЛХЭ

I. Интраоперационные:

A. На этапе доступа к желчному пузырю:

а) эмфизема: подкожная, подбрюшинная, межфасциальная, межмышечная, сальника, забрюшинная, средостения; пневмоторакс;

б) кровотечение (гематома) из сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника, сосудов круглой связки печени, забрюшинного пространства;

в) повреждение внутренних органов (механическое или термическое): десерозирование внутренних органов, перфорация полого органа, диафрагмы, повреждение печени, селезенки.

Б. Связанные с выделением и удалением желчного пузыря:

а) повреждение стенки желчного пузыря, сопровождающееся вытеканием желчи, гноя, выпадением конкрементов в брюшную полость;

б) кровотечение из сосудов стенки, ложа и главных сосудов желчного пузыря;

в) повреждение внепеченочных желчных протоков, печеночных протоков.

II. В ранние сроки:

1) кровотечение (гематома) из ложа желчного пузыря, культи пузырного протока, из других сосудов органов брюшной полости;

2) желчеистечение: из культи пузырного протока, из ложа желчного пузыря, из частичного или полного повреждения желчевыводящих протоков;

3) кишечная непроходимость: динамическая, механическая;

4) инфильтрат, нагноение ран передней брюшной стенки.

Б. В поздние сроки (более 5—10 сут):

1) подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс;

2) перитонит: местный, общий, гнойный, желчный;

3) желчный свищ.

B. Отдаленные:

грыжи без ущемления и с ущемлением;

механическая желтуха.

III. Общие интраоперационные и послеоперационные:

1) коллапс, шок, остановка сердца;

2) ателектаз легких;

3) пневмония;

4) плеврит;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) острый инфаркт миокарда;

7) тромбоэмболия легочной артерии.

В соответствии с предложенной классификацией по материалам анализа 650 ЛХЭ, выполненных в больнице им.

С.П. Боткина, осложнения группы IA (обширная предбрюшинная гематома, кровотечение из круглой связки печени) имели место у 2 больных; это технически не позволило нам выполнить ЛХЭ, и больные были оперированы традиционным способом.

Осложнением группы III остается повреждение желчных протоков. Мы наблюдали такое осложнение у одного больного на этапе освоения техники ЛХЭ. Повреждение холедоха было устранено интраоперационно, и больной выписан через 1,5 мес; признаков механической желтухи нет.

Из ранних послеоперационных осложнений группы IIA нужно назвать образование инфильтратов у 4 больных и раннюю частичную кишечную непроходимость, связанную с выпадением подпеченочного дренажа. Эти осложнения прошли самостоятельно, операционного пособия не потребовалось.

Из осложнений III группы мы наблюдали пневмонию в послеоперационном периоде (3 больных), острое нарушение мозгового кровообращения у больной с гипертонической болезнью, острый инфаркт миокарда у 1 больного и тромбоэмболию легочной артерии также у одного. В двух последних случаях (больные в возрасте 72 и 68 лет) имел место летальный исход на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода.

Таким образом, наш собственный опыт и анализ литературы дают основание полагать, что успех ЛХЭ во многом определяется знанием причин возможных осложнений, их ранней диагностикой и поиском способов их предупреждения.